生辰（生日，必填） ：
婚否： 未婚 已婚
主要症状（请详细描述）：

病名：
2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充）
面： 红 黄 白 黑 青
眼： 瞳仁色灰 白睛色青 色黄 有血丝 有瘀斑 有隆起 有黑点 眼下色青 眼皮肿
舌： 肥大 瘦 尖红 滑湿 有齿痕 干 苔腻 黄苔 白苔 中有裂纹 舌下筋脉曲张
齿： 整齐 龃龉 有缝 颜色 大 长 齿痛 活动 有斑 无力
耳： 鸣 聋 痒 痛 流水 左 右
目： 干涩 昏花 眩晕 流泪 痛 痒 左 右
口： 苦 干 酸 无味 溃疡 流涎
鼻： 不通 流涕 凉 热 左孔 右孔
咽： 干 痛 痒 吞咽困难
胸： 满 闷 胀 痛 骨痛 热 凉
乳： 胀 痛 增生 肿块 左 右
胁： 胀 痛 热 凉 左 右
腹： 胀 满 痛 肿 硬
外阴： 肿 胀 痛 热 凉 如烧 坠胀 挛缩
心和心跳次数： 烦 悸 慌 紧 痛 凉 热 跳快
心下： 满 闷 堵 胀 烧
胃： 胀 痛 满 酸 凉 热
头： 痛 晕 麻 木 昏 沉重
项： 僵 痛 酸重 不能转动
肩： 痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 左 右
臂： 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热 左 右
手： 凉 热 干 出汗 麻 颤 指痛 甲痛 萎缩 左 右
背： 痛 酸 重 胀 凉 热 左 右
腰： 酸 重 痛 胀 凉 热 左 右 中间
腿： 痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热 左 右 内侧 外侧
膝： 痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力 左 右
足： 痛 胀 麻 木 软 凉 热 左 右
足跟： 痛 凉 热 麻 胀 左 右
足趾： 麻 痛 胀 凉 热 左 右 （请注明部位）

3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）
饮： 多 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜
食： 多 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻
睡眠： 多 少 失眠 多睡 多梦 易醒
大便： 干 湿 粘 便秘 失禁 色黑 色黄 色白 溏泻 一日一次 一日数次 数日一次
小便： 多 少 不畅 不禁 色黄 色白 次数多 次数少
房事： 有 无 多 少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎
月经（女性患者） ： 有 无 先期 后期 多 少 暗 红 淡 浓稠 清稀 有血块 痛经 漏泻
白带（女性患者） ： 有 无 多 少 白 黄 腥 臭

4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热 出汗 怕冷 怕风 怕热 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆 恶心 腹泻 便血 尿血 吐血 鼻血 牙龈出血 烦躁 肢体震颤 肢体僵硬 乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 长期低烧 淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 静脉曲张 骨发空 骨发热 梦遗 早泄 阳痿 不孕

5、七情何者为重
喜悦 愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸